開刀也治不了的骨質疏鬆症

骨質疏鬆症

對脊椎科醫師來說很常見

因為它

輕者造成三不五時的疼痛

重者造成骨頭受到不當外力(像是滑倒，跌落，車禍等)而坍塌進而壓迫神經

之前曾經為文稍微說過這一部分


老年人跌倒後的壓迫性骨折

figure from http://www.physionam.com/Injuries-Conditions/Lower-Back/Lower-Back-Issues/Spinal-Compression-Fractures/a~3636/article.htm

然而要非常小心的是

就算看到脊椎骨頭坍塌

產生壓迫性骨折

如果沒有產生神經症狀

最好先別急著手術


話說

骨折後不就是骨頭不穩定

怎麼還教人不要趕快開刀呢


這其中原因在於開刀所需要使用到的骨釘是非常堅硬的

而骨釘所要打入的脊椎骨可是鬆軟的

因為骨頭是鬆軟的

一定要想辦法讓骨頭變硬

骨釘才會牢固  骨頭的痛才會減輕

手術能讓骨頭變硬嗎

當然不行

只有藥物能讓骨頭變硬

不管是注射針劑  或者是口服藥物

都可以讓骨頭變硬

只是前者較快  後者較慢

但都需要時間慢慢來

急不得

如果藥物作用的速度太快

反而會引發全身的骨頭疼痛

比起原來脊椎的痛

有過之而無不及

所以在使用藥物之前

要跟主治醫師多討論

了解身體狀況再使用

才是安全的

脊椎疼痛去做推拿 到底好不好

脊椎疼痛的病人很多

但敢直接選擇開刀的人很少

一來是因為沒有勇氣

二來是自己沒有足夠的知識來下判斷需不需要開刀

因此  病人大都會選擇除了開刀之外的其他治療方法

這也是我為何會選擇將工作重心轉移到診所

將一部份心力轉成執行與研究脊椎疼痛不開刀的治療方式



推拿是坊間常用的解除脊椎疼痛的手法

店家標榜是民俗療法  對健康絕對無害

到底有沒有用

我想

症狀不太嚴重應該會有用

像是骨刺輕微

或是暫時的操勞過度

會有一些效果

它  可以當作是身體按摩舒壓

也可以當成輕度復健治療

美國大陸等國家甚至有專門的學校或科系

教授脊椎推拿或整脊的課程

並且授與整脊治療師的學位或證書



其實只要有真才實學

都應該被尊重

畢竟這也是一門專門學問



但任何技巧或治療方法都有極限

在門診常聽到病人說

去整脊或整骨很久之後也沒什麼效果

復健很久也沒什麼效果

這也是需要注意的情況

因為這現象代表了兩件事

其一  不是大小脊椎疼痛  整脊一定有效

其二  病症可能超出整脊所能解決的範圍  需要考慮其他治療方法

因而

常聽病人說

整脊治療師請他來做進一步的X光檢查

看是不是腰椎側彎

或是椎間盤突出  需要做核磁共振檢查

那   做完檢查之後呢

整脊治療師還有辦法處理下去嗎

當然不行

這時候就需要神經外科醫師幫忙

看是要做手術

還是非手術的介入性止痛注射治療



其實治療方法不是絕對

即便是同一個人

在不同的年紀  不同的工作勞動狀況

都需要不一樣的治療方式

推拿其實很需要神經外科醫師的背書

因為推拿所產生的最大併發症

就是急性椎間盤破裂突出

或者是骨刺斷裂

造成神經嚴重受壓引發劇烈的下背痛或是坐骨神經痛

只能躺床上

連爬都爬不起來好幾天

甚至還有遇過大小便失禁的

這些  都需要神經外科醫師搶時間趕快介入治療



NASS GUIDELINES RECOMMENDATION:

As the efficacy of manipulation in the treatment of spinal radiculopathy from degenerative disorders is  unknown, careful consideration should be given to evidence suggesting that manipulation may lead to worsened symptoms or significant complications when considering this therapy. Premanipulation imaging may reduce the risk of complications.


其他像是腰椎滑脫症跟腰椎間盤突出症

是很容易推出問題的

所以北美脊椎外科學會建議推拿之前最好能夠照個片子先看看

以免推出問題來


接受推拿真的要小心

跟找醫師一樣

要找個好的整脊治療師

能有全面的概念

知道治療的極限到哪

才不會延誤治療時機

中秋團圓

中秋的月圓與月光的光潔明亮

是個象徵團圓的溫馨日子

賞月  圍爐  吃文旦月餅

在已入秋的時節裡

創造屬於這節日該有的暖



今年的中秋

尚在建構自己的診所

看著設計圖逐步成形

心裡也跟著踏實起來

也因著診所的設立

家人之間的聯繫

也更加深


這些年來大多在外奔忙

忠實的病人

因著我的變遷常會失去聯絡

久了

慢慢就想不起來

不過仍然會有些恆常淡淡的溫馨

在每年同樣的節氣裡

如實來到


不過是份平淡的文旦

會讓我想念一位如父的病患家屬

這樣稱呼  似乎很陌生

可是到現在

與這病患的家人  早已經織起跟家人一樣的感情了



約莫是九年前的夜半

因著自己的工作

睡夢中被喚醒  處理顱內動脈瘤破裂的老夫人

她昏睡著

她的老伴儘量鎮定聽我解釋接下來的處理

卻仍難掩臉上的焦急與惶恐

畢竟這是性命交關的手術

幸運的

這夾除動脈瘤的手術相當成功

只是隨後的腦血管痙攣與肺炎等併發症

著實讓那老先生折騰一番

焦急了好一陣子

但在等待與盼望的日子中

我看到老先生的樂觀與充滿希望

每天兩次的會客時間

他都能很有信心的望著老太太

一面幫她按摩  一面祈福

終於  盼到一個好結局



出院之後  老先生陪著老太太一起散步  一起來門診

老先生也在每次陪伴回診時  自己順便掛號

他喜歡我順便幫他處理貧血的老毛病

雖然他知道治療貧血不是我的專長

但他相信我不會亂做

這樣彼此信賴的關係

在我跟他之間並沒有維持太久

無常與造化弄人

某個夜晚的不明原因的腹腔內出血

很快速的奪走他的生命

或許知道大限將至

在危急時

他叮嚀他的家人  不要讓我知道



這老先生家 的親戚經營文旦園

自此之後

每年中秋  我都會收到一箱不一樣的文旦

會喚起記憶中的想念

延續家人一樣的團圓

令人困擾的腳麻

當神經初步受到壓迫

最常產生的症狀就是麻

再繼續嚴重下去時

就會出現痠跟痛

很多腰椎的病患在手術前都是痠痛到不行  甚至已經步態不穩才會想來開刀

開完刀之後

這些病患大多還是會在手術後存留一至兩成的麻感

2010年東京帝國大學就根據這個現象做過調查

發現病患如果在手術之前就已經有著步態不穩定或者是休息時也會有的麻感

在手術之後  會比較容易繼續有著明顯的麻感

但即便如此

如我之前所說

手術後的麻感還是會比手術前減輕

萬一沒有

可以併用其他非手術方法

例如介入性治療注入藥物

來改善麻感

並且使神經功能提早恢復

或者增加營養攝取

提升身體的修復能力

合併適當的休息跟運動

會讓麻感的恢復比較快也比較好





引用資料 :

Eur Spine J (2010) 19:1849–1854

蒙特婁宣言所揭示的疼痛人權

蒙特婁宣言


第 1 條 所有人均有權接受疼痛控制，不得有差別待遇。
第 2 條 所有疼痛病人均有權要求確認其所感受到的疼痛，並瞭解他們
             的疼痛是如何被評估和控制。
第 3 條 所有疼痛病患均有權要求由受過適當訓練的醫療專業人員提供
             妥善的疼痛評估和治療。


怎麼還會需要這樣的宣言呢

照理講  現在的醫學這麼進步

應該病人都會被妥善照顧到才是

免於疼痛的困擾   不應該是很簡單且必須的嗎



若是以貧窮落後國家的醫療來看

能保命就不錯了

哪還能管到無痛的人性價值

這  似乎言之有理

但如果是十分現代化又進步的國家

就一定能讓病人免於疼痛的威脅嗎

答案是  不一定



有疼痛症狀的病人要免於疼痛的干擾

一要找對醫師辨明疼痛來源

二要醫師給對跟給足夠的藥物  或施予介入性治療  或是其他輔助藥物跟治療

這兩點真不好做到

要醫師辨明疼痛來源不一定很難

只要善加利用專業知識  好好看病人就可以做到

可是要讓病人無痛或減痛

讓病人感受到舒服

可就不這麼容易

除了用藥  介入性治療  手術等等

最重要的就是用心觀察



參與制定蒙特婁宣言的與會代表

多數認同下列情況

• 因創傷、疾病和末期疾病導致的急性疼痛並未受到妥善治療，且不將慢性疼痛當成嚴重慢性健康問題，因此無法獲得與糖尿病、慢性心臟病等其他慢性疾病同等的醫療照護。
• 醫療專業人員對於疼痛機制和疼痛控制的瞭解嚴重不足。
• 慢性疼痛無論是否已經確診，均遭到嚴重污名化。
• 多數國家並未將疼痛控制視為健康問題，因此這方面的國家政策並不完備，甚至完全缺乏，導致相關研究與教育極為不足。
• 疼痛醫學並未被視為獨立專科，也未具備特定的專業知識體系和明確的實務範圍，因此缺少此方面的研究與完整的教育訓練課程。
• 世界衛生組織（ WHO） 評估，約有 50 億人生活的國家內無法充分提供管制藥品和中重度疼痛治療。
• 疼痛控制所仰賴的鴉片類藥物及其他必需用藥，其取得管道受到嚴重的限制。

從這些詞句可以看出，似乎疼痛問題不被重視，只要還過得去就好；如果過不去，似乎也是應該的。

於是

參與會議的代表提出兩點應該要做的事情

1. 政府及醫療機構都有義務在合法權限範圍內，並根據可合理取得醫療資源的程度，制訂相關法律、政策與系統，以協助疼痛病人獲得妥善疼痛控制，並避免可能的障礙。未制訂此類法律、政策與系統不僅有違道德，更侵害受傷害者的基本人權。
2. 負責治療病人的醫療專業人員，有義務在其合法執業範圍內，並根據其可合理取得的醫療資源的程度提供病人疼痛治療，而此治療內容是由合理、謹慎、合格的醫療專業人員所提供。未提供此類治療，應屬侵害病人的基本人權。

這篇看完發現

其實現在台灣醫療不管是政府單位或醫療機構以及醫師

針對疼痛處置

還有很多需要做的事  制定的制度  以及互相串接的治療

並不是單單只有由醫師給止痛藥或打個針就算了

醫療政策需要更完備

好的而且正確的醫療政策

絕對會比一個好醫師能救更多人

先生緣 是主人的福氣

這是一句俗話

先生緣  主人福

是在說  能遇到個好醫師是病人很大的福氣

這句話真的沒錯

尤其是受詞  "主人福"

一點都沒有疑問

有疑問的是在前一句

"先生緣"



怎麼樣才算是擁有"先生緣"呢

這要有兩個條件

第一  醫師本身要夠好

不管是醫德還是醫術都要好

最好是視病猶親

第二呢  是病人要聽得進醫生的話

聽得進

表示有認同這位醫師的意見

並且也願意聽從並且配合醫師的醫療策略

所以

這句話本身就是隱含著好的醫病關係或者是治療成果必須是兩者相互配合的成果

而不是僅有醫師單方面的條件而已



會說到這事

是遇到一位到處看病的病患

他是下背痛合併坐骨神經痛的病人

如我之前說過的

這類病人有八成以上不願意開刀

當然開刀不是萬靈丹

所以決定開刀這檔事要非常謹慎

能不開就不要開

問題是  誰提供意見來決定開不開

是專業的脊椎醫師??

還是是醫師但對脊椎不夠專業與了解??

還是是非醫師但是脊椎相關保健行業??



還有個問題是病患自己

是完全不知專業但充分信任醫師的病患

還是自認讀過書也懂得自行找資料的病患

還是覺得自己根本就已經算是專業的病患



這麼多的條件的確讓病患自己非常混淆

當他混淆時就會看不清楚方向

會繼續尋求其他的意見試圖來看清

但我的經驗是

這種病患是需要時間認清跟理解事實的

在這段所需的時間裡

同樣也在累積福氣來決定他是否能夠在關鍵的時刻做出明智的決定

這決定將會直接就決定了他的治療效果



如果這福氣不夠

那他就得之後付出更多的時間

因此  在門診

如果我發現病患是屬於到處看病尋求意見的

就不會說太多

因為說太多也沒用

等到他發現其他人的意見真的都沒用時

想回來就自然會回來

這樣可以讓我省下時間去服務其他需要服務的病患



所以  先生緣也是需要病人自己來創造的

不只是需要先生有內涵

病人也是需要有慧眼跟福氣的

核磁共振與介入性神經阻斷在頸椎手術上的角色

在門診

有很多患者會想要針對頸椎做核磁共振檢查

抱歉的是

健保局對這項檢查的核刪率相當高

加上如果不是需要做脊椎止痛或者是脊椎手術治療

老實說也不需要做到這項檢查

figure from Spineuniverse

不過

由於它在診斷頸椎疾病的正確率有87-92%

而且在進行保守治療無效之後所需要的介入性止痛治療或手術治療上

核磁共振的確是可以提供醫師一個3D空間的概念來下手


但是

有時候核磁共振在看出頸椎的神經受壓迫(不管是來自骨刺或突出的椎間盤)情形

並不是非常明確可以看出來

這時

醫師的經驗以及應用介入性神經阻斷術來輔助診斷

可以將診斷率再提高些

意思是

在受到壓迫的神經孔附近施打局部麻醉劑

如果這些神經被麻醉之後就沒有疼痛症狀

那麼就表示的確是這幾條神經受到壓迫

video from Arizona Pain Treatment Center

而以上這些方法

無非是在幫忙提高以及驗證診斷的正確率

每一個步驟都可以單獨被應用

或一起使用

頸椎退化所引起的神經痛

這篇文章是根據北美脊椎學會的臨床治療指引所改寫的文章，可能會有點文謅謅的，需要點耐心。

頸椎退化所引起的神經痛是指說單側或雙側上肢某特定的神經分布區域出現疼痛，而疼痛的來由是因為該區域的神經在頸椎的源頭處受到壓迫或者是刺激所造成。

figure from hertfordshirepainconsultants.com

figure from advancedphysicaltherapist.com

 


常見的症狀包含了這些特定的神經分布區域出現了不同程度的感覺、運動或反射功能異常，像是感覺異常、肢體麻痺或無力。比較通俗的說法是手臂疼痛、頸部痠痛、肩胛骨區域疼痛、膏肓痛，當然有些病人不是痛，而是出現麻、酸、感覺異常、動作無力，甚至少數人會出現反射異常。


值得注意的是有些病人會連帶出現，像是後腦杓頭痛、頭暈，甚至是會誘發出偏頭痛，或者是讓原來的偏頭痛變得更劇烈。


還有一些因為頸椎退化壓迫神經所造成的非典型症狀像是二頭肌無力、肩胛骨鬆軟無力、手掌內肌肉萎縮或無力、胸痛、乳房深層疼痛等等。幸運的是，經過適當治療，這些症狀都會改善。


我們可以對應這些症狀找出是那幾條神經受到影響，但往往這些造成影響的原因並不會糟糕到讓該節脊髓完全失去功能(Myelopathy)。

Video from Arizona Pain  Treatment Center

常見的影響原因包括了頸椎狹窄、頸椎骨刺、頸椎椎間盤突出症等，而其他比較少見的原因包括有風濕性關節炎，頸椎滑脫、頸椎腫瘤等等。

試圖標準化的臨床治療指引

我想這是每個醫師  甚至是病人的期望

能有著單一且簡單的明確說法

針對不同病人的病症

施以簡單安全又統一的治療方法


這幾天想說根據國外的治療指引

來寫些簡單的疾病介紹

剛好看到下面這一段話


THIS GUIDELINE DOES NOT REPRESENT A “STANDARD OF CARE,” nor is it intended as a fixed treatment protocol. It is anticipated that there will be patients who will require less or more treatment than the average. It is also acknowledged that in atypical cases, treatment falling outside this guideline will sometimes be necessary. This guideline should not be seen as prescribing the type, frequency or duration of intervention. Treatment should be based on the individual patient’s need and physician’s professional judgment. This document is designed to function as a guideline and should not be used as the sole reason for denial of treatment and services. This guideline is not intended to expand or restrict a health care provider’s scope of practice or to supersede applicable ethical standards or provisions of law. (from NASS)


連國外的專家都必須承認

專科學會所編纂的臨床治療指引並不能夠促成治療的標準化

哈哈

這句話一定讓很多醫療法律專家跟衛道人士大為光火

其實有點思考的人都知道

天下疾病千奇百怪

就算是壓迫在同一條神經上

每個人的症狀都不會一樣

所以重點在

醫師必須認真找出病人的病因

而且病人也必須有耐心配合醫師並進一步對所屬醫療團隊產生信心

這樣就會把病治好

而不是給的人企盼單一的治療方法來量產治療

也不是受的人希求世界上真的存在統一的治療方法讓自己很簡單就會被治好

理想的初綻

from Yahoo 2013/08/04 09:55

這篇文章想寫已經很久了

約莫是將近一年的時間

停頓下來時 總是思索如何去完成自己的夢想

人可因有夢想而偉大

儘管很遠  很大  很難

但是一旦開始慢慢的踏實著做

會有一步步愈來愈靠近它的感覺




構築夢想需要有個殼

一開始地點界定在高雄

起初的半年裏

不管是網路 報紙 廣告 甚至是實地找尋詢問

也不論是診所 醫院 獨資或合資

總是因著這個殼為中心來考量

期間遇到不少熱心善良的師長給予幫忙

然而在細部規劃考量中所出現的思緒纏繞與掙扎

往往成為最後不得不為的取捨畫下一次又一次的暫時中止

或許凡事真的皆有因緣

幾次的房地產處理之後

終於在台南找到接近理想的地點

同一時間 創業資金也順利取得

只是  這番決定

辜負了多數殷殷期盼我續留高雄的病患




這決定不容易下

所面臨的諸多籌備事項與支持力量

剛好皆與既有基礎牴觸甚多

在必要的捨之後

才能保有一點點元氣的得

極度感恩慈濟師長跟家人的支持

讓自己安然度過這陣子的飄搖

有了初步的地點

心也漸漸安定下來

即將開始的診所工程

充滿許多自己規劃的想法和病人的期待




儘管地方不大

總是希望以簡約的日式風格來做到最多的努力

不同其他院所

目標只放在照顧好能力所及的範圍內的居民脊椎健康就好

安南醫院

是目前執行脊椎手術的重要據點

深切感恩林欣榮院長跟神經外科夥伴的支持

得以順利延續之前在台南跟高雄所建立的基礎

讓我的脊椎治療規劃得以完整  安全  順利




一切的一切

都才只是剛開始

還有很多很多地方

需要做夢

需要力量

需要支持

需要開墾..........